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Información de Contacto
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Si tiene preguntas o quiere más
información sobre el Programa CCS:
Oficina del
Condado
12 W. Beach St.
Watsonville, CA 95076
8am-12pm y 1pm-5pm
Dirección de Correo: P.O. Box 962,
Santa Cruz, CA 95061
Desde Santa Cruz:
(831) 454-2540
Desde Watsonville:
(831) 763-8900
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 ¿Qué es el
Programa de Servicios de Niños de California?
El Programa de
Servicios de Niños de California (CCS) es un programa al nivel
estatal que arregla, administra, y paga por la atención
médica, aparatos, y rehabilitación, cuando estos servicios
son autorizados por el programa. Autorizan servicios para
niños y jóvenes menores de 21 años de edad quienes
padecen de condiciones médicas elegibles y cuyas familias no son
capaces de pagar una parte de todos los gastos relacionados con su cuidado.
El Programa CCS determina la elegibilidad y seleciona a los profesionales
más calificados para tratar la condición de niños
elegible para el CCS. No obstante, es importante que entienda que CCS no
es un programa de seguro médico. No pretende cubrir todas las
necesidades médicas de su niño, únicamente las
condiciones relacionadas con la condición elegible para servicios
del CCS.
Beneficios de
Servicios de Niños de California
Lo Que Debe Saber
Sobre Apelaciones al CCS
¿Qué ofrece el Programa CCS a
niños?
Si el médico
piensa que su niño pueda tener una condición médica
elegible para servicios de CCS, el Programa CCS puede pagar o proveer una
evaluación médica para determinar lo que esté
actualmente bajo cobertura.
Si su niño es elegible,
CCS puede pagar o proveer:
-
Tratamiento, tales como
servicios de médicos,
atención quirúgica o en el hospital, terapia
física y ocupacional, pruebas de laboratorio, radiografías,
aparatos ortopédicos, y aparatos médicos.
-
Manejo del caso médico para ayudar en conseguir
médicos y procedimientos especializados para su hijo
cuando es necesario medicamente, y refiere a otras agencias, incluyendo
centros regionales y de atención convalescente de salud
pública; o
-
Programa de Terapia
Médica (MTP),
la cual puede proveer terapia física, y/o terapia
ocupacional en algunas escuelas públicas para niños quienes
son elegibles para estos servicios especiales.
¿Cómo está organizado el Programa
CCS?
El Departamento de Servicios de Salud
del Estado de California
maneja el Programa CCS. Los condados más grandes manejan
sus propios
programas de CCS. Los condados menores comparten el manejo de sus
programas con oficinas regionales de CCS en Sacramento, San Francisco, y
Los
Angeles.
¿Cómo está financiado el Programa CCS?
El Programa está pagado con
fondos de impuestos estatales, federales, y del condado, además de
algunas cuotas pagadas por padres.
¿Quién es elegible para el Programa
CCS?
Su niño puede ser
elegible si él o ella cumple con todos los cuatro requisitos
siguientes:
-
Edad -Su
niño tiene que ser menor de 21 años de edad.
-
Residencia
-Su niño tiene que ser residente permanente de California en el
condado donde usted aplicó. (La residencia del niño
normalmente corresponde a la dirección suya.)
-
Ingresos
-Sus ingresos familiares tienen
que ser menor de $40,000 por año, de acuerdo con el
sueldo bruto ajustado en su reporte de impuestos de California. Un
niño puede ser elegible cuando los ingresos familiares superan
$40,000 si se espera que los gastos médicos para la condición
aprobada por CCS sobrepasarán el 20% de los ingresos de la familia.
Si su niño es adoptado, no importará sus ingresos.
No hay ningun requisito para servicios diagnósticos o de
terapia.
-
Condiciones
Médicas
- Únicamente ciertas condiciones son elegibles para
servicios del CCS. En general, CCS extiende cobertura a condiciones
médicas que resulta en incapacidad física o que requieren
servicios médicos, quirúrgicos, o de rehabilitación.
Las catagorías de condiciones que pueden calificar para cobertura, y
unas muestras de cada una se muestran en la página 4.
También pueden existir ciertos reglamentos que determina si califica
la condición de su niño o no. Pida información al
Programa CCS si tiene preguntas.
Condiciones Médicas Elegibles
-
Condiciones
relacionadas con el corazón (Enfermedad Cardiaca Congénita,
Enfermedad Cardiaca Reumatoide)
-
Neoplasmas
(canceres,
tumores)
-
Enfermedades de la
Sangre
(hemofilia, Anemia drepanocítica)
-
Enfermedades del
Sistema Respiratorio(Fibrosis Cistica, enfermedad pulmonar
crónica)
-
Enfermedades
metabólicas, de nutrición o de la Endocrina (problemas del
tiroide, Feno Quetonuria (PKU), o Diabetes
que es difícil de controlar)
-
Enfermedades del
Sistema Genito-Urinario (problemas serios del riñon)
-
Enfermedades del
Sistema Gastrointenstino (problemas
del hígado como atresia biliar)
-
Anomolís
Serias de Nacimiento
(paladar hendido/fisura del labio espina
bífida)
-
Enfermedades de los
órganos de sensación (ojos problemas llegando a la
pérdida de vision tales como la
glaucoma y las cataratas, y la pérdida de oido)
-
Enfermedades del
sistema nervioso (parálisis cerebral, epilepsia/ataques no
controlados)
-
Enfermedades del
Sistema Músculo-Esqueleto y Tejidos Conectivos (artritis rheumatoide, distrofia
muscular)
-
Desorden severo del
Sistema Inmune (Infeccción del
VIH)
-
Heridas
incapacitantes y envenamientos resultando en cuidado intensivo o
rehabilitación (heridas severas del cerebro o columna vertebral, y
de quemaduras severas)
-
Complicaciones de
parto prematuro requiriendo un nivel de cuidado intensivo,
-
Enfermedades de la
piel y los tejidos subcutáneos (severa
hemangioma)
-
Maloclusión que resulta en incapacidad médica
(dientes severemente chuecos)
Pasos para Servicios del CCS
-
Determinación de la
condición del niño
-
Referencia realizada
-
Solicitud completa(si su
niño no tiene Medi-Cal, lo tiene que solicitar. Si su niño
tiene Medi-Cal, puede asignarlos a un plan de "Cuidado
Manejado".)
-
Determinación de
Elegibilidad: edad •
residencia • financiera •
medica. Si no está de acuerdo
con la decisión puede hacer una apelación
-
Servicios ofrecidos:
necesarios medicamente con
autorización
anticipada.
¿Cómo puede mi niño recibir
servicios?
Primero, tiene que hacer una
referencia y una solicitud. Cualquier persona puede hacer una referencia,
incluso los padres. Pregunte al médico del niño si su hijo
padece de cualquiera de la condiciones médicas de la lista
en la página 4. En dicho caso, usted o el médico puede
llamar a la oficina del CCS en la Agencia de Servicios de Salud del Condado
para referir al niño. Será más eficaz la referencia
si se proporciona información médica al CCS en el momento de
hacer dicha referencia. Si su niño necesita referencia debido a
estar internado en el hospital, pidale al médico de cabacera o el
trabajador social del hospital a realizar la referencia dentro de 24 horas
del ingreso al hospital. Después de referirse al CCS, los padres
siempre tienen que llenar una solictud y/o declaración de
elegibilidad financiera, y cumplir con los cuatro requistos de
elegibilidad. Si el CCS determina que su niño es elegible, su
niño entonces puede recibir servicios.
¿Cuáles papeles debería de traer?
Para ayudar al CCS a determinar si su niño es elegible, es
posible que requiera traer papeles a la oficina del CCS del Condado para
comprobar la edad de su niño, su residencia, y el ingreso que
recibió en el año pasado. Unos ejemplos de papeles que
podría necesitar son: tarjeta de seguro social, licencia de
conducir, recibos de renta y compañía de luz y agua, talones
de cheques de pago, certificados de nacimiento y bautizo, comprobantes de
inscripción escolar, cédula de identidad militar,
información sobre seguro médico o tarjeta de Medi-Cal, y
copias de los últimos reportes de impuestos. Si no tiene a la mano
algunos, pregunte al CCS cuáles otros documentos en lugar de estos
documentos de los arriba mencionados podría traer.
¿Hay algunos costos para mí?
Hay algunos cargos para clientes del
CCS quienes no son beneficiarios de Medi-Cal o quienes tienen Medi-Cal con
costo compartido. El monto de cargo depende en los ingresos familiares y el
número de personas en el hogar. Pregunte al CCS si tiene alguna
pregunta.
Beneficios de Servicios de Niños de
California
¿Cuáles son los Beneficios del CCS?
Los beneficios del CCS son servicios
médicos que el Programa CCS brinda directamente a niños
elegibles o arregla a pagar el costo de su extensión. Esta
sección explica estos servicios.
Manejo de Caso
Manejo de caso
consiste en determinar la elegibilidad médica, en determinar que es
lo que necesita el niño, y en ayudar en conseguir médicos y
servicios especiales para cumplir con las necesidades especiales del
niño. Esto incluye ayuda en coordinar la atención
médica del niño y referirlo a otros recursos como la Agencia
de Servicios de Salud del Condado, escuelas, y agencias de servicio a
niños y adultos con incapacidades. Todo cliente del CCS recibe
servicios de manejo de caso.
Si su niño es
beneficiario de Medi-Cal y tiene una condición elegible por
servicios del CCS, el Programa CCS puede coordinar la atención
médica de su niño. Una persona consciente de las necesidades
del niño puede hacer más rápido las decisiones
relacionadas con quien brindaría la atención médica y
con el pago de gastos. Si tiene Medi-Cal y está inscrito en un
programa de Cuidado Manejado (Managed Care), los servicios del manejo de
caso pueden variar depende en el condado de residencia. En la
mayoría de los condados, la condición médica de su
niño puede corresponder al CCS, pero en algunos condados corresponde
la responsibilidad al plan de cuidado manejado. Debería preguntar a
la oficina local del CCS si el manejo de caso de una condición
elegible del CCS corresponde al plan de cuidado manejado, o al Programa
CCS.
Servicios Diagnósticos
Si el Programa CCS
opina que su niño puede estar en una condición elegible, CCS
pagará los gastos diagnósticos. Estos incluyen examenes,
pruebas de laboratorio, y radiografías. Se proveen los servicios
diagnósticos únicamente hasta que CCS determina que su
niño padece de una condición elegible para servicios del
CCS.
Servicios de Tratamiento
Servicios de
tratamiento incluyen servicios médicos, medicinas, aparatos, o
suministros que son necesarios para tratar a la condición elegible
para servicios del CCS. Se proveen servicios de tratamiento cuando son un
beneficio del Programa CCS, recetado por un médico aprobado por CCS,
y autorizado por CCS. En la mayoría de los casos, estos servicios
pueden ser brindados en la oficina de un médico local cerca a su
casa, pero a veces el Programa CCS puede referir a su niño a un
centro de atención especial, si su niño es elegible.
Debería contar todo que conoce sobre la condición de su
niño al médico y preguntarle al médico sobre cualquier
servicio que pudiera ser disponible por medio del Programa CCS.
Servicios
médicos pueden incluir consultas, visitas a la oficina,
cirugía, anestesiología, radiografía, y otros
servicios médicos necesarios para tratar la condición
elegible a los servicios del CCS.
Servicios de Emergencia
Los servicios de
emergencia, incluyendo doctor, laboratorio, y del hospital, necesarios para
tratar a la condición elegible para CCS, pueden ser un beneficio del
Programa CCS. Usted, su médico, u otro representante del hospital
tiene que pedir al CCS la autorización en el primer día
laboral después de empezar el servicio. Si su niño
está tratado por un médico o ingresado a un hospital no
autorizado por CCS, es posible que el tratamiento se autorice por un plazo
corto, hasta que el tratamiento se pueda arreglar por un médico u
hospital aprobado por CCS, o hasta que a su niño se le haya dado de
alta .
Servicios de Hospital
Atención médica como
paciente interno puede ser autorizado por CCS únicamente si el
médico y el hospital son autorizados por CCS y la condición
de su niño es suficientemente severo para requerir el ingreso al
hospital como paciente interno. CCS también tiene que autorizar
otros servicios brindados en el hospital.
Servicio de Cuidado Médico al
Hogar
En algunos casos, se puede proveer servicios de cuidado
médico como enfermería, terapia ocupacional o físico,
o servicios sociales médicos para tratar a la condición
elegible para servicios del Programa CCS. Si el médico de su
niño autorizado por CCS receta dicho servicio y CCS está de
acuerdo en que el niño necesita el servicio, entonces puede ser
autorizado.
Servicios Comunitarios a Infantes de Alto
Riesgo
El Programa CCS brinda servicios
comunitarios para infantes de alto riesgo a los infantes elegibles dados de
alta de unidades neonatales de cuidado intensivo (NICU). El
propóposito del programa es de prevenir o reducir problemas que
podrían desarrollarse debido a la condición médica del
niño. Los beneficios incluyen coordinación del caso, visitas
al hogar por enfermeras, y otros servicios proveidos por centros
especiales.
Otros
Servicios Médicos
Los siguientes son servicios adicionales que podrían ser
autorizados únicamente cuando CCS determina que son medicamente
necesarios a tratar la condición (elegible del CCS de su
niño.) Esta lista puede ser incompleta. Pregunte CCS sobre otros
servicios.
-
Medicinas, incluyendo
drogas por receta y productos especiales nutritivos
-
Terapia de infusión
al hogar
-
Servicios Dentales
-
Servicios de
Nutrición
-
Servicios de Trabajo
Social
-
Aparato médico
duradero (DME)
tales como sillas de ruedas y soportes
-
Necesidades
Médicas
-
Lentes para ojos,
prostesis, ortóticos
-
Diálisis
-
Transplantes de
Órganos y servicios de donantes
-
Servicios de
audiología y servicios de aparatos de oido
-
Servicios de
rehabilitación, incluyendo Terapia Ocupacional (OT), Terapia
Física (PT), y terapia de logopedia.
-
Transporte
médico
-
Servicio de
consejería genética
Centros de Cuidados Especiales
Un centro de cuidado
especial es donde CCS puede mandar a su hijo para recibir la mejor
atención médica, utilizando un equipo de especialistas como
doctores, trabajdores sociales, enfermeras, terapistas, y dietistas. Los
integrantes del equipo le ayudará a usted y a su niño manejar
su condición médica, y se espera que traiga a su niño
por lo ménos una vez al año. También habrán
evaluaciones para medir el progreso de su niño y juntas del equipo,
en el cual incluye usted y su niño (si tiene una edad suficiente)
para discutir y/o cambiar los tratamientos mientras cambia la
condición de su niño.
Los centros de
cuidado especial no son apropiados para todos los niños inscritos en
el Programa CCS. Estos centros sirven únicamente a los niños
que padecen de ciertas condiciones médicas que requieren
atención de muchos especialistas trabajando juntos. El Programa CCS
requiere que los niños con ciertas condiciones médicas
reciban cuidado en los centros de cuidado especial. Ejemplos de estas
condiciones incluyen:
-
Enfermedades
complejas cardiacas congénitas
-
Desordenes
metabólicos hereditarios
-
Enfermedades
crónicas del riñon
-
Enfermedades
crónicas del gastrointestino
-
Enfermedades
crónicas del pulmón
-
Neoplasmas malignas
(cánceres)
-
Problemas de la
sangre como hemofilia, enfermedad drepanocito, Desordenes severos
inmunológicos
-
Problemas en la
formación del cráneo o la cara
-
Espina
bífida
-
Desordenes
endocrinales incluyendo la diabetes
Si su niño
padece de una de estas condiciones, pregunte a su médico que
significa.
Programa de Terapia Médica
en Escuelas
El Programa de Terapia
Médica en Escuelas (MTP) es un programa coordinado de servicios
médicos necesarios de terapia física y terapia ocupacional
brindado a niños elegibles. Se proveen estos servicios en Unidades
de Terapias Médicas (MTU) ubicadas en ciertas escuelas
públicas. La terapia física y terapia ocupacional puede
ayudar a su niño ser independiente en tareas tales como
movilizandose, dejando y regresando a la silla de ruedas, caminando,
comiendo, vistiendose, aseo personal, y habilidades en el hogar.
Hay una
evaluación separado por el equipo de terapias médicas (los
médicos y terapistas quienes tienen especialidades en tratar a
niños con incapacidades físicas.) El equipo decide si su
niño pudiera beneficiarse de los servicios de MTU, y se reune con
usted para discutir cuales servicios cumplirían mejor con las
necesidades de su niño. El equipo puede recetar servicios
necesarios de terapia física o terapia ocupacional, además de
aparatos médicos duraderos, y cualquier otro servicio médico.
Muchas veces se brindan dichos servicios en MTU. Sin embargo,
también pueden ser proveidos por la organización de
mantenimiento de salud o compañía de seguro médico de
su niño.
No todos los
clientes de CCS pueden calificar para los servicios de MTU. La
elegibilidad residencial es igual, pero es diferente la elegibilidad
médica y no hay elegibilidad financiera. O sea, cualquier
niño que es elegible por residencia y condición médica
para gozar de servicios del MTU puede recibir servicios de terapia
física o terapia ocupacional sin costo a la familia. Hay dos grupos
que reciben servicios de la MTU:
-
Niños que
padecen de enfermedades neuromusculares, musculoesqueletas, o musculares.
Ejemplos incluyen pero no son limitados a algunos tipos de parálisis
cerebral, poliomilitis, miastenias, distrófia muscular, osteogenesis
imperfecta, artrogriposis, artritis rheumatoide, amputación, y
contractura resultado de quemaduras.
-
Niños
menores de 2 años de edad quienes tienen ciertos hallazgos
médicos que sugieren una alta posibilidad de tener una incapacidad
física la cual es elegible para servicios del CCS pero quienes
todavía no tienen síntomas.
Pregunte al CCS si su
niño puede ser elegible para este programa.
Pulse aquí para más información
sobre el programa MTP.
Otros Servicios para Ayudar a Padres
y Niños
El Programa CCS entiende que usted y su niños pudieran
requerir más que servicios médicos únicamente. Por
ejemplo, servicios de enfermería certificada pudieran ser necesarios
para su niño. Posiblemente usted o su niños pudieran
beneficiarse por hablar con alguien sobre estrés y preocupaciones. O
usted pudiera necesitar ayuda en transportar a su niño a un centro
de cuidado especialzado. Es importante recordar que estos servicios
especiales están disponibles en forma limitada. Algunos de los
servicios de los cuales usted o su doctor quisiera averigüar con CCS
aparece en la lista a continuación.
A veces el CCS provee
servicios de enfermería en el hogar por enferemeras con licencia.
Debido al hecho de que existe reglamentos sobre cuando se puede ofrecer
este servicio, debería preguntar al CCS si es posible autorizarlo o
no.
Consejería
para Ayudar con estrés y
Preocupación
Siendo padre de un niño con necesidades especiales puede
causar enojo, preocupación, o tristeza. A veces el peso de las
preocupaciones o tristeza llega a ser demasiado y usted o su niño
pueden necesitar ayuda con dichos sentimientos. Hablar con un profesional
entrenado en ayudar con estos problemas puede ayudar a usted o a su
niño a sentirse mejor. Esta clase de ayuda puede ser disponible
cuando CCS está de acuerdo en que el estrés y la
preocupación son relacionadas la condición elegible para
servicios del CCS y que pueden afectar el tratamiento del niño. Si
tiene cobertura de Medi-Cal u otro programa de seguro, debería de
pedir el otro programa de seguro primero para dicha ayuda.
Transporte, Hospedaje y Comidas
Es posible que los
servicios que brindan la ayuda especial que necesita su niño no sean
disponibles cerca a su casa. A veces, el Programa CCS puede autorizar
gastos de viajes (kilometraje, transporte en autobús, comidas en
restaurantes, el costo de hospedaje en un motel) si no tiene como pagarlos
y no hay otros fondos disponibles. Esta ayuda es disponible cuando la
distancia de su casa al proveedor autorizado por CCS es tanto que no se
puede realizar el viaje en un solo día o si tiene que quedarse en el
hospital para aprender como cuidar a su niño. Para que CCS pueda
reembolsarle, usted tiene que recibir autorización Anticipada y
guardar todas las facturas y recibos. Normalmente el Programa CCS autoriza
los servicios apropriados más cercas a su casa. Si prefiere llevar
a su niño a un proveedor más lejos del autorizado por CCS, es
posible que tendría que pagar los gastos de viaje.
¿Cuáles son Los Reglamentos Sobre
los Beneficios del CCS?
Los beneficios pueden ser
autorizados de doctores, hospitales, terapistas físicas y
ocupacionales, etc. aprobados por CCS. Estos grupos se llaman
"proveedores." Únicamente se autoriza los servicios
determinados por CCS de ser medicamente necesarios para tratar a la
condición elegible por servicios del CCS. CCS también
tiene que contar con los fondos necesarios para pagar los
beneficios.
-
Los servicios tienen que ser medicamente
necesarios.
"Beneficios
Médicaamente necesarios" quiere decir que el servico, aparato,
prueba, o droga
-
ha sido ordenado por el doctor autorizado a brindar cuidado para su niño;
-
es un beneficio
del Programa CCS; y,
-
de acuerdo con un
asesor médico es la manera más eficaz de tratar la
condición elegible para servicios del CCS.
Se necesita Autorización
Anticipada para Servicios del CCS
La autorización por su programa local del CCS tiene que
realizarse antes de que los servicios sean proveidos. Autorización
quiere decir la aprobación escrita por CCS para un proveedor
específico proveer uno o más servicio
específico. La
autorización nombrará el servicio, el proveedor, y cuando el
servicio tenga que ser proveido. Cada
servicio requiere una autorización distinta. Por ejemplo, si el CCS
autoriza a un proveedor tratar a su niño, el proveedor puede
decidir que se necesitan servicios adicionales. Debe de estar consciente
que se requieren otras autorizaciones para los servicios adicionales. Es
especialmente importante estar consciente de eso cuando el niño
está recibiendo servicios en un hospital. Se necesita
autorizaciones adicionales cuando manda a su niño a diferentes
doctores y departamentos, aun cuando se queda en el mismo hospital. Antes
de obtener cualquier servicio, debe de preguntar si el servicio está
autorizado por CCS. Si un servicio está proveido sin
autorización o no es igual a la que fue aprobada, es posible que CCS
no pagará por esos gastos. Entonces usted mismo pagaría por
los servicios.
Si un doctor u hospital
no puede conseguir autorización debido a que la oficina del CCS
queda cerrada, debería de comunicarse con la oficina del CCS el
próximo día laboral para recibir autorización. Los
padres pueden llamar al doctor o al CCS para asegurarse de que hayan sido
hecho.
Tiene Que Utilizar un Preveedor Autorizado por
CCS
CCS quiere asegurar que su niño reciba el mejor cuidado
posible. Entonces, los hospitales y otros proveedores tienen que cumplir
con normas estrictas antes de poder atender a los clientes del CCS. Los
proveedores tienen que ser especialistas en el cuidado de niños con
necesidades especiales de la salud. Los médicos tienen que ser
expertos en su especialidad e integrante del equipo de un hospital aprobado
por CCS. Ellos también tienen que estar de acuerdo en coordinar el
cuidado relacionado a la condición elegible del CCS, recibir el pago
del CCS como pago completo, y mantener al CCS informado del progreso del
niño.
Cuando CCS No Paga el Costo de Un
Servicio
CCS no pagará el costo de servicios para su niño si
ocurre cualquiera de los sucesos siguientes.
-
El servicio no era
aprobado con anticipación, o la autorización había
vencido.
-
Usted no
utilizó a un proveedor aprobado por CCS.
-
El servicio no es
un beneficio del Programa CCS.
-
Su niño actualmente no, o ya no es, elegible para el Programa CCS.
-
Usted o su
niño no sigieron con el plan de tratamiento o no acudieron a citas
para atención.
-
El servicio no es
para una condición elegible del Programa CCS.
-
Usted no ha pagado
los cargos requeridos por CCS.
-
El tratamiento
médico ha sido llevado al cabo.
-
El servicio que
necesita su niño goza de cobertura por su plan de seguro
médico o Medi-Cal.
Esperanzas y Responsibilidades para la Familia y el
Programa CCS
¿Qué puede anticipar mi
familia de los integrantes del equipo del Programa CCS?
-
Todas las
familias pueden contar en un trato respetuoso y digno;
-
las familias
podrán contar en recibir información sobre otros recursos que
pueden ser de ayuda para ellos;
-
las familias pueden
contar en la confidencialidad de sus archivos e información
personal;
-
las familias pueden
contar en una determinación de elegibilidad y autorización de
pago realizada en forma puntual.
¿Qué hay de la confidencialidad?
La confidencialidad quiere
decir que sus archivos son privados y generalmente se entrega
únicamente a usted o a alguien más con su permiso. Sin
embargo, los integrantes del equipo del CCS pueden ver a sus archivos, pero
están obligados a mantener confidencialidad. También CCS le
permite revisar los archivos de su niño. Una copia del archivo
completo de su niño puede ser disponible a bajo costo o gratis.
Puede revisar el archivo siempre y cuando haga una cita previa y cuando el
Programa CCS tenga a una persona disponible para ayudarle en enteder los
términos médicos contenidos en el archivo.
¿Qué es el Cuidado Enfocado a
Familias?
El Cuidado Enfocado a Familias
quiere decir que los miembros de la familias están involucrados como
socios iguales en el cuidado de su niño y es más probable de
recibir este tipo de cuidado si ellos desean colaborar.
El Cuidado Enfocado a
Familias tiene base sobre una relación igual entre miembros de la
familia y proveedores de servicios. Lo siguiente explica lo que los
proveedores de servicios deben brindar en el contexto del Cuidado Enfocado
a Familias.
-
Los proveedores de
servicios deberían reconocer que usted es la única persona
presente todo el tiempo en la vida del niño. Las personas
proveedores de servicios siempre cambian, pero el niño es
su responsibilidad todo el tiempo.
-
Los proveedores de
servicios deberían de compartir toda información sobre el
tratamiento de su niño con usted en una manera cordial. Usted
tiene el derecho de conocer lo que está recomendando el
proveedor de servicio, y lo bién que debe resultar; cuáles
riesgos potenciales que conlleva, y porque el proveedor opina que es la
mejor elección. Usted también tiene la responsibilidad de
preguntar al proveedor hasta que entienda a lo que explica.
-
Los proveedores
deberían respetar las maneras diferentes de tratar a problemas de la
salud. Cuando un proveedor opina en lo que piensa es lo mejor
para su niño, también está obligado oir lo que
usted piensa.
-
Los proveedores
deberían invitarlo a usted a trabajar junto con los médicos y
otros integrantes del equipo en el cuidado de su niño. Esto
quiere decir que usted debe de estar incluido en la formación de
planes para el tratamiento de su niño antes del tiempo en que se
tomen las decisiones, y no únicamente presente con un consentimiento
para firmar.
-
Los proveedores de servicio
deberían de preguntarle a usted sobre lo que le gustó y lo
que no le gustó de su servicio, y como sería posible
mejorarlo.
-
Los proveedores de servicio
deberían usar sus conocimientos de las necesidades especiales de
niños de varias edades en seleccionar la manera de brindar su
cuidado médico. Deberían explicar a usted y al niño
lo que van a hacer y por que. También debería de preguntar a
su niño su opinión y sentiminetos sobre su tratamiento. Su
niño de edad mayor debería recibir la misma
explicación que usted. Usted tiene el derecho de pedir al
proveedor que hable con su niño y tiene la responsibilidad de
hacerlo si el proveedor no puede hacerlo.
-
Los proveedores
deberían invitarle hablar con otras familias de niños con
condiciones parecidas. Los padres pueden ayudarse uno a otro de una
manera en que el médico no puede hacerlo. Ninguna persona entiende
lo que le está pasando mejor que un padre que ya ha pasado por lo
mismo. Usted deberia tener a la mano información de como
comunicarse con padres como usted.
-
Finalmente, todo proveedor de
servicios debería intentar brindar cuidado médico que sea
flexible, conveniente, y aproriado a las necesidades variables de la
familia.
Esperamos que al proporcionarle
esta información lo ayudaremos a obtener el Cuidado Enfocado a
Familias para usted y su niño, y de pedirlo si no lo
recibe.
¿Qué espera el CCS de las
familias?
Lo siguiente es lo que tiene que
hacer el padre, tutor legal, o menor de edad emancipado para poder recibir
servicios del CCS.
-
Completar y firmar los
formularios del Programa CCS, incluyendo la solicitud de aplicación,
el acuerdo a los servicios del programa, la redeterminación anual
de elegibilidad financiera, y el Permisio para Divulgar Información
Médica. (Si tiene dificultad en llenar estos formularios, los
integrantes del equipo del CCS con mucho gusto le
ayudará.)
-
Ser determinado elegible
para servicios y cumplir con los requisitos, políticas, y
procedimientos del programa.
-
Notificar a representantes
del Programa CCS y los proveedores de servicio de la existencia de
cualquier seguro médico en el momento de solicitud y acordar en
pedirle primero a su compañía de seguro pagar un servicio
antes de pedirselo a CCS. Aplicar a y colaborar con Medi-Cal es tan lejos
que se lo pida el Programa CCS.
-
Informar dentro del plazo de
15 días al CCS de cualquier cambio que pueda afectar su
elegibilidad, tales como cobertura de seguro médico o Medi-Cal,
residencia, ingresos, estado de empleo, o el estado de tutela del
niño.
-
Pagar cualquier cargo del
programa requerido.
-
Acudir a citas o llamar al
proveedor para cambiar la cita.
-
Seguir los planes de
tratamiento.
-
Notificar inmediatamente al
Programa CCS sobre cualquier arreglo o pago relacionado con la
condición elegible del niño.
-
Reembolsar a CCS por gastos
de su niño, en cuando se requiere.
-
Informar puntualmente a CCS
de cualquier emergencia o ingreso al hospital que no sea
programado.
Usted también
debería de recordarle al proveedor Autorización Anticipada
para todo servicio, notificar al CCS de cualquier cambio en el plan del
tratamiento o la terminación del cuidado médico, y de mandar
informes de los servicios al CCS.
Lo Que Debería Saber Sobre el Recurso de
Apelación de CCS
Reglamentos Generales Sobre el Proceso de Recurso de
Apelación
Una vez que haya solicitado servicios al CCS, recibirá una
decisión por escrito si su elegibilidad o un servicio ha sido
negado, reducido, o parado. Se le llama a esta decisión "Aviso
de Acción" (NOA). El Aviso de Acción explica cual
acción se ha tomado y porque dicha acción era necesaria. Si
usted no está de acuerdo con la decisión, usted tiene el
derecho de apelarlo. Antes de pedir una apelación debería
llamar a la oficina del CCS al número anotado en el Aviso de
Acción para hablar sobre su queja. Muchas veces se puede arreglar
una queja sin la necesidad de hacer una apelación. Sin embargo, no
espere demasiado tiempo por que hay plazos limitados para hacer una
apelación. Si decide hacer una apelación, tiene que mostrar
que la decisión por CCS no era correcta para su niño.
El proceso de recurso de apelación empieza cuando
una familia pide una apelación de una decisión. El proceso
consiste en dos pasos. En ambos pasos, los solicitantes o clientes tienen
una manera para compartir información y resolver diferencias. El
primer paso se llama Apelación de Primer Nivel. Si no está de
acuerdo con el resultado, usted puede tomar el segundo paso y pedir una
Audiencia Justa e Imparcial. Tiene que hacer su apealación por
escrito en ambos pasos.
¿Cuál es la diferencia entre una
Apelación de Primer Nivel y una Audiencia Justa e Imparcial?
Una Apelación de Primer Nivel es un repaso informal de toda la
información de su queja, realizado por profesionales de cuidado de
salud con mucha experiencia.
Una Audiencia Justa e Imparcial es una reunión
formal donde le da a usted la oportunidad de entregar evidencia a un
funcionario a cargo de la audiencia. Un funcionario a cargo de la
audiencia es un abogado requerido por el Estado emitir una decisión
justa sobre su queja. Para realizar eso, el funcionario a cargo de la
audiencia revisará todos los archivos de su niño y
mantendrá toda la información confidencial.
¿Seguirá el suministro de servicios durante el
proceso de apelación?
El suministro de servicios a su niño puede seguir durante el
proceso de apelación si todos los pasos siguientes han sido llevados
al cabo.
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El servicio fue autorizado por CCS.
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Usted pedió (en su apelación escrita) que
seguiera el suministro del servicio.
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Se determinó por un médico autorizado por
CCS que su pedido era medicamente necesario.
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El plazo de tiempo que los servicios pueden continuar
varian, depende en la duración del proceso de apelación.
¿Dónde puedo conseguir ayuda con mi
apelación?
La mejor manera de aprender más sobre como conseguir ayuda es en
comunicarse con la oficina local del Programa CCS.
CCS le puede ayudar por explicar el proceso completo de
apelación y por permitirle revisar toda la información en el
archivo de su caso. Copias de sus archivos y los reglamentos y politicas
de tales decisiones son hechas son puestas a su disposición al
pedirlas por un bajo costo o gratis.
OTROS RECURSOS
No se requiere que tenga representación legal. Sin embargo
ayuda o una representación legal puede ser disponible si la
necesita, por medio de bufetes particulares, clínicas legales, u
organizaciones legales sin fines de lucro. También puede tener un
representante de abogacía de otra organización que conoce a
su niño, tales como centros regionales para incapacidades de
desarrollo, un centro de recursos familiares, o una organización que
proporciona información sobre la condición elegible de su
niño. Puede encontrar sus números en las páginas
blancas o amarillas de su guía telefónica.
¿Cómo pregunto por una Apelación o Audiencia
Justa e Imparcial?
Si es necesario, usted tiene que hacer cualquier solicitud por escrito
dentro de 30 días del recibo del Aviso de Acción (NOA). El
Recurso de Apelación tiene que explicar a CCS sobre que se trata su
queja, porque está en desacuerdo con la decisión, y lo que
quiere que haga CCS para arreglarlo. Tiene que hacer su solicitud para una
Audiencia Justa e Imparcial dentro de 15 días del recibo de la
decisión de la apelación y tiene que incluir una copia de la
decisión de Apelación de Primer Nivel. Ambos tipos de
solicitudes tienen que llevar su firma y deberían llevar
información suficiente para mostrar exactamente porque no
está de acuerdo con la decisión del CCS. Es posible que
quiera escribir la apelación en una carta personal, buscar ayuda con
el trabajo, o pedir a alguien que lo ecribiera.
¿Puedo tener la ayuda de un Intérprete en la
Audiencia Justa e Imparcial?
Si nesecita un Intérprete para la Audiencia Justa e Imparcial,
CCS lo proporcionará a usted uno sin costo. Usted tiene que pedir un
intérprete e informar al CCS del idioma que habla cuando solicita su
Audiencia Justa e Imparcial.
¿Hay servicios que no pueden ser apelados?
A veces, un médico aprobado por CCS no receta un servicio que
quiere para su niño. También, el doctor puede rehusarse a
seguir recetando un servicio. Usted no tiene derecho de apelar ninguna de
estas decisiónes. Por ejemplo, servicios de terapia médica
pueden cancelarse por órden de un médico particular aprobado
por CCS o por un médico en el Programa de Terapia Médica. Si
eso sucede y usted no está de acuerdo con la decisión, hay un
proceso diferente que puede usar para llegar a un acuerdo. Usted tiene
derecho de pedir una segunda opinión médica de un
médico experto. Usted puede elegir el doctor de una lista de tres
expertos que el Programa CCS le proporcionará. La decisión
de dicho experto es final.
¿Cuáles son la Leyes Relacionadas con CCS?
Las leyes y reglamentos estatales de California gobiernan el Programa
CCS. Se encuentran las leyes en el Código de Salud y Seguridad,
Código de Bienestar e Instituciones, y el Código del
Gobierno. Los reglamentos se encuentran en el Código de Reglamentos
de California. Se puede encontrar estas leyes y reglamentos en la
biblioteca de derechos del Condado. Toda decisión escrita le
avisará cuales leyes y reglamentos aplican en el caso de su
niño.
¿Hay más información sobre el proceso de
Recurso de Apelación?
El proceso de Recurso de Apelación tiene más requisitos
que los incluidos aquí. Para un panorama completo del proceso de
Recurso de Apelación, usted puede comunicarse con la oficina local
del CCS. Una copia de los reglamentos del Recurso de Apelación
puede ser disponibles a bajo costo o gratis.
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